Un dilema: ¿qué hacer con una placa necrótica en un talón?

Lamentablemente, en nuestro día a día, podemos encontrarnos con lesiones por presión en talón. Es la zona donde con más frecuencia se presentan las UPP, junto con la zona sacra.1 En muchas ocasiones ya observamos que ha aparecido una placa necrótica. Y ahora la cuestión es, ¿Cómo abordamos estas lesiones? ¿Son todas iguales? Para tomar una buena decisión respecto a la actuación en este tipo de lesiones en el talón, debemos recalcar ciertas peculiaridades.

En la parte posterior del pie existe una baja perfusión sanguínea, ya que fisiológicamente hay menor red vascular. Además, la capa grasa es más fina, por lo que la resistencia a la presión es menor, y se pierde con la edad. Por todo ello, es importante realizar una valoración vascular completa para realizar un abordaje adecuado. Sin olvidarnos de mantener libre de presión y fricción los talones, además de proporcionar hidratación.

¿Hay diferencia de abordaje entre estas dos lesiones?

Como, en cualquier caso, debemos evaluar la situación de una forma sistemática, evitando centrarnos exclusivamente en la herida, y ver todo de una manera global.

Utilizando el triángulo de evaluación de las heridas, comenzaremos valorando el contexto social. Conocer los medios de los que dispone el paciente, sobre todo si existe cuidador principal, el acceso a una alimentación y cuidados correctos… Si se pudiera mejorar algo en este aspecto, contactar con los servicios de trabajo social para organizar los recursos sociales necesarios para asegurar unos cuidados adecuados.

En cuanto a la Persona, no debemos olvidar realizar una evaluación nutricional, y poner en marcha estrategias para conseguir una nutrición apropiada, sobre todo si existe riesgo de desnutrición o si ya está instaurada.

Un detalle que se suele obviar es, tener en cuenta el pronóstico y esperanza de vida del paciente, sobre todo en pacientes con enfermedades terminales o en situación de últimos días. Puede influir en la toma de decisiones sobre el abordaje, al declinar la balanza sobre una intervención más comedida y paliativa.

Y ya, más relacionado con las UPP en talones, debemos conocer:

• Historia clínica del paciente, con las patologías más relevantes, sobre todo: Diabetes Mellitus, y si tiene afectación a nivel vascular y/o neuropático (importante si existe patología isquémica).
• Mediante una exploración adecuada, si existen pulsos distales (tibial, pedio, poplíteo, femoral) y realización de ITB (índice tobillo-brazo), que nos orientará hacia la gravedad de una patología isquémica en miembros inferiores.

Centrándonos ya en la herida, recordar evaluar el borde y piel perilesional, para hidratar y proteger la piel, mediante AGHO, cremas hidratantes, o cremas barreras que contengan Zinc y/o dimeticona. Volvamos a las fotos anteriores y observar el lecho de los dos tipos de placa necrótica. ¿Existe infección? ¿el tipo de tejido es una necrosis seca o húmeda, fluctúa, tiene exudado?

En caso de placa necrótica seca, sin signos y síntomas de infección, edema, eritema o fluctuación, no se recomienda desbridar.2 Recordar las características especiales anatómicas y fisiológicas del talón, además de tener en cuenta los resultados de la evaluación individualizada del paciente, sobre todo si el paciente tiene una situación terminal o una patología arterial que no permita apoyar una cicatrización adecuada de la lesión. Al desbridar

podríamos exponer el calcáneo y, por consiguiente, una posible osteomielitis. La placa es una barrera natural que previene la infección. Se debería plantear una cura seca con antiséptico.3

Lo más importante entonces, sería centrarnos en realizar los cuidados preventivos para este tipo de lesiones, y plantear posible derivación a cirugía vascular, para valoración y tratamiento de la enfermedad arterial periférica.

En caso de necrosis húmeda, con signos y síntomas de infección, fluctuación… nos orientaríamos hacia una cura húmeda. Se recomienda eliminar tejido no viable, para preparar el lecho de la herida, y favorecer la cicatrización y disminuir del riesgo de infección. Los distintos métodos de desbridamiento no son excluyentes entre sí. Se pueden usar de forma combinada, eligiendo en base a, entre otras cosas, la presencia de carga bacteriana, la cantidad de exudado, el coste del procedimiento, el dolor o el pronóstico del paciente para decidir intensidad de la intervención.4,5 Si existe una patología arterial, el desbridamiento y la cicatrización serán más lentos. Y por supuesto, plantear derivación a vascular.

 Y por último y por ello no menos importante, se debe gestionar la humedad y prevenir y controlar la infección. Es clave en estos casos, por la alta posibilidad de osteomielitis en el calcáneo, por las características del talón.

Mantener la humedad y el exudado adecuados, favorece la cicatrización, por lo tanto, se debe elegir el producto adecuado en función del nivel de exudado. Así mismo, se deben valorar y modificar factores contribuyentes a romper el equilibrio en la humedad adecuada. Puede causar problemas en la fase errónea, cantidad y composición inadecuadas. Si es escaso, debemos aportar humedad, probablemente utilizando un producto tipo gel, pomada o apósito que pueda aportar o conservar humedad; y si está presente en exceso, precisará un apósito con una mayor capacidad de manejo de líquidos.6,7

Para ello, importante tener en cuenta en la elección diferentes características:

• Capacidad de manejo del exudado y contención del mismo.
• Flexibilidad y adaptación a la zona de la herida.
• Facilidad de retirada y respeto de la piel perilesional.
• Posibilidad de ocupar espacios muertos y conformarse al lecho de la herida.
• Posibilidad de prolongar su uso y reducir número de curas, minimizando la manipulación, riesgo de infección y el coste sanitario.
• Facilidad de uso.

Si además sumamos signos y síntomas de infección (olor, aumento de dolor, aumento de exudado, etc.), aparte de optimizar el lecho de la herida retirando tejido no viable y biofilm y una buena limpieza en cada cambio de apósito, se puede considerar el uso de apósitos que contengan antimicrobianos, como la plata, el iodo o la polihexanida con betaína.8

Y para terminar, un recordatorio de las medidas preventivas más relevantes en talones:5

• Reposicionar a los pacientes para reducir la duración y la magnitud de la presión sobre las áreas vulnerables, incluyendo las prominencias óseas y los talones.
• Evitar la presión, pero también la fricción y cizalla.
• Utilizar dispositivos que eleven y descarguen el talón completamente de tal manera que distribuyan el peso de la pierna a lo largo de la pantorrilla sin presionar el talón de Aquiles
• Utilizar sistemas de alivio local de la presión, como apósitos de espuma de poliuretano (permiten la inspección diaria de la piel y su uso durante varios días).

En el caso de los talones son más efectivos para aliviar la presión que la protección tradicional con algodón y venda.9

• Mejorar la hidratación de la piel y evitar la sequedad cutánea, aumentando su resistencia al rozamiento, con cremas hidratantes, AGHO, etc.

BIBLIOGRAFÍA

1. Pancorbo-Hidalgo PL, García-Fernández, F P; Pérez-López, C; Soldevilla Agreda JJ. Prevalencia de lesiones por presión y otras lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia en población adulta en hospitales españoles: resultados del 5o Estudio Nacional de 2017. Gerokomos [Internet]. 2019;30(2):76-86. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2019000200076&lng=es&nrm=iso&tlng=es
2. García-Fernández, FP; Soldevilla-Ágreda, JJ; Pancorbo-Hidalgo, PL; Verdú-Soriano, J; López-Casanova, P; Rodríguez-Palma M. Qué no hacer en heridas crónicas. Recomendaciones basadas en la evidencia. Serie Documentos Técnicos GNEAUPP no XIV. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. [Internet]. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. 2018. p. 1-29. Disponible en: https://gneaupp-1fb3.kxcdn.com/wp-content/uploads/2018/11/GNEAUPP.DT14.NOHACER.pdf

3. Conde Montero E. Povidone-iodine and chronic ulcers: a great controversy [Internet]. When a wound in skin won´t heal. [citado 4 de diciembre de 2020]. Disponible en: https://www.elenaconde.com/en/povidone-iodine-and-chronic-ulcers-agreat-controversy/
4. Garcia Fernandez F et al. Desbridamiento de ulceras por presion y otras heridas crónicas. Documento técnico no IX [Internet]. GNEAUPP. 2005. Disponible en: https://gneaupp.info/desbridamiento-de-ulceras-por-presion-y-otras-heridascronicas/
5. Blanco Zapata RM, López García E, Quesada Ramos C. Guía de actuación para la prevención y cuidados se las úlceras por presión [Internet]. Gneaupp. 2017. 126 p. Disponible en: http://gneaupp.info/guia-de-actuacion-para-la-prevencion-ycuidados-de-las-ulceras-por-presion/
6. Harding K, Macgregor L J, D. Principios de las mejores prácticas: Exudado en las heridas y utilidad de los apósitos. Un documento de consenso. [Internet]. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). 2007. Disponible en: http://gneaupp-1fb3.kxcdn.com/wp-content/uploads/2014/12/exudado-en-las-heridas-y-utilidad-de-los-apositos.pdf
7. (WUWHS) WU of WHS. Consensus Document. Wound exudate: effective assessment and management. 2019.
8. Institute IWI. Wound Infection in Clinical Practice. [Internet]. Wounds International. 2016. Disponible en: http://woundsinternational.com/article.php?contentid=127&articleid=31] %5Cnhttp://doi.wiley.com/10.1111/j.1742-481X.2008.00488.x
9. ¿Vendaje almohadillado o apósitos hidrocelulares para prevenir las úlceras por presión en talones? – Dialnet [Internet]. [citado 4 de diciembre de 2020]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=1123989