La cura en ambiente húmedo en pacientes con problemas arteriales

En 1962 Winter (1) demostró que las heridas cubiertas con apósitos que mantienen un entorno húmedo epitelizaban más rápidamente que las que se dejaban expuestas al aire. Desde entonces se han acumulado numerosas evidencias científicas que demuestran los beneficios de esta técnica y, por ello, la Cura en Ambiente Húmedo (CAH) aparece en las recomendaciones de todos los documentos de consenso y Guías de Práctica Clínica relacionadas con heridas. Pero ¿estamos seguros de que siempre podemos realizar CAH sin que suponga un riesgo para la seguridad de nuestros pacientes?

En 2003 un grupo internacional de expertos (2) sentó las bases del concepto TIME, un acrónimo que engloba cuatro aspectos que debemos analizar para preparar el lecho de una herida y favorecer su cicatrización: la presencia de tejidos no viables, la infección, el grado de humedad y el estado de los bordes. Un año más tarde, la EWMA publicó un documento (3) que destacaba el papel de otra serie de factores biopsicosociales en la evolución de las heridas y, desde entonces, se han desarrollado varias herramientas (como el acrónimo DOMINATE (4) o el Triángulo de evaluación de las heridas (5)) que destacan la importancia de un abordaje ampliado que supere esa visión excesivamente simplista del TIME.

En este contexto cobra especial relevancia la corrección de las enfermedades subyacentes y/o concomitantes que pueden estar dificultando el proceso de cicatrización. Por eso hoy os quiero hablar de la Enfermedad Arterial Periférica, una enfermedad sistémica y progresiva que, en sus fases iniciales, suele ser asintomática, pero que puede afectar hasta a un 20% de las personas mayores de 70 años y que puede condicionar sustancialmente el abordaje local de úlceras y heridas.

A los territorios dependientes de vasos afectados por EAP les llega menos sangre y, por lo tanto, menos oxígeno, nutrientes y defensas, con todo lo que eso implica en cuanto a problemas de cicatrización y de riesgo de complicaciones. Por eso, ante cualquier paciente con úlceras en las piernas o pies es vital realizar una exploración vascular que incluya palpación de pulsos, determinación del Índice tobillo-brazo (ITB) y valoración de síntomas (claudicación intermitente, ausencia de pulsos, dolor en reposo que empeora con el decúbito, piel fría, pérdida de vello, alteraciones en las uñas…), especialmente si son mayores de 50 años o presentan factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, diabetes, HTA, dislipemia, edad avanzada…) (6-7).

Tabla 1: Interpretación del ITB

Fuente: Elaboración propia a partir de información obtenida de Best Practice Recommendations

for the Prevention and Management of Peripheral Arterial Ulcers (9).

Los pacientes con EAP leve pueden presentar heridas de origen traumático que, en principio, pueden ser tratadas mediante CAH. Pero cuando el paciente presenta úlceras arteriales o gangrena, con dolor en reposo y/o un ITB menor de 0,7 es imprescindible derivarlo a un cirujano vascular e intentar mantener las lesiones secas y sin desbridar hasta la revascularización o amputación del miembro afectado. Para ello aplicaremos algún antiséptico tipo povidona yodada (8), gasas y un vendaje no compresivo. Tras la revascularización, las lesiones pueden ser tratadas como cualquier otra herida (6-7-9).

Por otra parte, los pacientes con úlceras neuroisquémicas (úlceras del pie diabético en pacientes con EAP) tienen mayor riesgo de amputación y mortalidad, sobre todo si la úlcera es profunda y además hay osteomielitis o infección. En estos pacientes el ITB puede estar falseado por calcificación de las arterias, así que, si el ITB está alterado (o si la clínica nos genera dudas), debemos remitir al paciente a una unidad de pie diabético o de cirugía vascular para que lo valoren. Una vez descartadas la afectación arterial, la osteomielitis y/o la infección grave, podemos emplear los productos de CAH que consideremos oportunos. Importante: ¡no olvidemos la descarga de presiones y el control metabólico! (6-7-9-10).

En cuanto a los pacientes con úlceras venosas y afectación arterial (úlceras mixtas), si conservan pulsos, el ITB es > 0,8 y no hay signos de infección profunda, podemos realizar CAH junto con compresión terapéutica sin problema. Si el ITB está entre 0,6 y 0,8, también se puede realizar CAH junto con compresión adaptada, pero es mejor que lo haga personal entrenado una vez que el paciente haya sido valorado por un cirujano vascular. Y si el ITB es < 0,5, la derivación debe ser urgente, abordando la lesión como una úlcera arterial (5-6-9).

Bueno, pues espero que este breve repaso de las contraindicaciones de la CAH haya servido para aumentar vuestra confianza a la hora de utilizar apósitos de CAH. Os aseguro que, si tenéis en cuenta estas recomendaciones, tendréis la tranquilidad de saber que estáis empleando una técnica que, además de eficaz y eficiente, es muy segura.

Bibliografía:

1. Winter GD. Formation of the scab and the rate of epithelization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature. 1962; 193: 293-4.
2. Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, et al. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Rep Reg 2003; 11(2): S1-S28.
3. European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Wound Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd, 2004.
4. Gale SS, Lurie F, Treadwell T, Vazquez J et al. DOMINATE Wounds. Wounds. 2014 Jan;26(1):1-12.
5. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS), Florence Congress, Position Document. Advances in wound care: the Triangle of Wound Assessment Wounds International, 2016.
6. Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas. Guía de práctica clínica: Consenso sobre úlceras vasculares y pie diabético. 3ª ed. Madrid: AEEVH, 2017. Disponible en: https://aeevh.org/wp-content/uploads/2020/04/Guia-de-Practica-Clinica-web.pdf
7. Díaz Herrera MA, Baltà Domínguez L, Blasco García MC, Fernández Garzón M, et al. Maneig i tractament d’úlceres d’extremitats inferiors. [En línea] Barcelona: Institut Català de la Salut, 2018. Disponible en: pdf (gencat.cat)
8. Conde Montero E. Cuando una herida en la piel no se cierra. [Internet]. Povidona yodada y úlceras crónicas: una gran controversia. 2020. [Citado 1 de febrero de 2021]. Disponible en: https://www.elenaconde.com/povidona-yodada-y-ulceras-cronicas-una-gran-controversia/
9. Canadian Association of wound care. Best Practice Recommendations for the Prevention and Management of Peripheral Arterial Ulcers. 2020. Disponible en: Best Practice Recommendations – Wounds Canada

Hinchliffe et al. Guideline on diagnosis, prognosis and management of peripheral artery disease among people with diabetes (IWGDF 2019 update). Diab Metab Res Rev. 2020. e3276. Disponible en: https://iwgdfguidelines.org/pad-guideline/